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Association inhibiteur de la DPP4 + sulfamide : réduire la dose du sulfamide pour réduire les hypoglycémies

L’un des apports pour le moins inattendus de l’étude ACCORD – dont l’intention était de démontrer l’intérêt d’un strict contrôle glycémique dans la prévention du risque cardiovasculaire dans le diabète de type 2 – a été de faire prendre conscience de la dangerosité de l’hypoglycémie.
Depuis, l’hypoglycémie, que d’aucuns considéraient comme un mal quasi obligé pour atteindre la cible idéale de la normalisation de l’hémoglobine glyquée, est devenue la bête noire du diabétologue.
De fait, l’hypoglycémie est la deuxième cause d’hospitalisation chez les diabétiques de plus de 60 ans, représente 20 à 25% des hospitalisations pour iatrogénie et est indiscutablement associée à une majoration de la morbi-mortalité cardiovasculaire.

C’est dans ce climat qu’a été évalué par le centre de pharmaco-épidémiologie de Bordeaux le risque supplémentaire d’hypoglycémie induit par l’association d’un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (iDPP4) à une sulfonylurée (SU) par rapport à l’association placebo-SU.DiabèteL’étude systématique et la méta-analyse de 10 études retenues sur des critères précis à partir de 57 essais sélectionnés sur un total de 1707 études recensées a permis de comparer 4020 sujets traités par l’association iDPP4-SU et 2526 sujets traités par l’association placebo-SU.
L’association à un iDPP4 augmente le risque relatif d’hypoglycémie de plus de 50% (RR= 1,52, IC95% 1,29-1,80) quelle que soit la dose de SU. Le nombre de sujets à traiter par iDPP4-SU pour observer une hypoglycémie supplémentaire est de 17 lorsque le traitement dure moins de 6 mois et de 8 pour un traitement durant plus d’un an.

L’analyse en sous-groupes montre que le risque d’hypoglycémie persiste lorsque la dose d’iDPP4 est diminuée mais le nombre d’épisodes est réduit.
Bien que les iDPP4 n’exposent pas directement au risque d’hypoglycémie puisqu’ils agissent en renforçant l’effet incrétine induit par l’ingestion de glucides et de lipides, leur administration à des sujets dont l’insulinosecrétion est stimulée par une SU indépendamment de la glycémie majore nettement le risque d’hypoglycémie.
De plus, il est probable que nombre d’hypoglycémies passent inaperçues en raison de signes d’alerte émoussés, notamment chez les personnes âgées. Il en résulte un risque d’hypoglycémie plus sévère, une déstabilisation de l’équilibre glycémique et une majoration potentielle de la morbi-mortalité cardio-vasculaire, en raison d’une double stimulation adrénergique et du système rénine-angiotensine-aldostérone.

En conséquence, bien qu’il soit difficile d’adopter une stratégie générale, il convient de réduire non pas la dose d’iDPP4 mais celle des SU lors de l’introduction de l’association, au cas par cas, conscient du sur-risque réel et désormais quantifié d’hypoglycémie imputable à cette association pourtant bien utile.

Article commenté :
Addition of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors to sulphonylureas and risk of hypoglycaemia: systematic review and meta-analysis.
Salvo F, Moore N, Arnaud M et al.
BMJ 2016; 353:i2231

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