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Augmenter les apports hydriques ne semble pas ralentir la dégradation de la fonction rénale

Des données expérimentales et des études observationnelles suggèrent qu’une diurèse aqueuse permettrait de ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique. Expérimentalement chez le rat, l’hormone anti-diurétique (ADH) augmente le débit de filtration glomérulaire (DFG) et la protéinurie. Ces anomalies sont comparables à celles induites par un régime riche en protéines animales et favoriseraient la fibrose rénale et la perte accélérée du DFG (1).
Au cours d’un suivi prospectif d’une population sur 7 ans, les sujets dont la diurèse des 24 heures excédait 3 litres avaient un risque relatif plus faible de dégradation de fonction rénale (2) et dans une petite cohorte de 273 insuffisants rénaux (classe 3 à 4), les patients ayant une osmolarité urinaire élevée doublaient leur risque d’arriver au stade de la dialyse (3).
Ces différentes données ont conduit à réaliser un essai prospectif, le « Chronic Kidney Disease Water Intake Trial » ou CKD WIT.

Dans cet essai réalisé au Canada, 631 patients insuffisants rénaux chroniques de stade 3 ont été randomisés en 2 groupes. Dans le groupe interventionnel (n = 316), les patients devaient augmenter leur apport hydrique quotidien usuel de 1 à 1,5 litre, la cible de diurèse étant obtenue après une période d’éducation thérapeutique d’une semaine.
Dans l’autre groupe, les patients avaient pour consigne de maintenir leur apport hydrique quotidien habituel ou de le réduire de 0, 5 à 1 litre. Durant les 12 mois de suivi, les patients des deux groupes étaient suivis par appel téléphonique mensuel pour les inviter à bien respecter les recommandations qu’ils avaient reçues à l’entrée dans le protocole.
L’apport hydrique quotidien était mesuré par le patient tous les 3 mois et la diurèse était quantifiée à l’entrée dans le protocole, à 6 mois et à 12 mois. Le critère d’évaluation principal était la perte annuelle de DFG calculé selon la formule CKD-EPI et les critères secondaires les variations de la copeptine, de l’albuminurie, de la clearance de la créatinine et de la qualité de vie au terme de l’année de suivi.

Au cours du suivi, les mesures des prises hydriques et de la diurèse ont montré une augmentation significative respective de 0,6 (P< 0,01) et 0,7 (P< 0,01) litre dans le groupe interventionnel, alors que ces paramètres n’étaient pas modifiés dans le groupe témoin.
Dans le tableau suivant, on peut observer que le critère principal d’évaluation n’a pas été modifié par l’augmentation de l’apport hydrique, la perte annuelle de DFG étant identique dans les 2 groupes.


eGFR, DFG estimé

Pour les critères secondaires, on peut noter que dans le groupe interventionnel, comparativement au groupe témoin, la concentration de copeptine avait plus diminué et que la clearance de la créatinine était également mieux préservée. Aucune différence n’était retrouvée pour les variations d’albuminurie et les critères de qualité de vie.

quality of health, qualité de vie

L’analyse du critère principal permet de conclure qu’un apport hydrique accru n’a aucun rôle à jouer dans les mesures de néphroprotection à proposer à nos patients. Le fait que la concentration de copeptine, reflet du dosage de l’ADH, ait diminué dans le groupe interventionnel démontre que les patients de ce groupe ont bénéficié d’un apport hydrique plus important que celui du groupe témoin.
Cependant la différence de diurèse entre les deux groupes reste modeste, voisine d’un demi-litre. La durée d’observation et d’intervention n’est que d’une année.
Il n’est donc pas impossible que par défaut de puissance, ce protocole n’ait pas permis de montrer qu’un apport hydrique accru soit utile pour ralentir la progression de l’insuffisance rénale pour ces différentes raisons. Il faut par exemple se souvenir que dans l’essai TEMPO, pour la polykystose autosomique dominante, le tolvaptan n’a montré un effet protecteur significatif sur la fonction rénale qu’au terme de plusieurs années de suivi et pour des différences de diurèse nettement plus importantes entre les deux groupes.
De façon anecdotique, on notera que la clairance de la créatinine est mieux préservée dans le groupe interventionnel, ce qui pourrait s’expliquer soit par un apport nutritionnel différent ou par le fait que l’augmentation du flux urinaire augmente la sécrétion et diminue la réabsorption de divers solutés présents dans l’urine dont la créatinine.

Références :
1. Bouby N et al. Effect of water intake on the progression of chronic renal failure in the 5/6 nephrectomized rat. Am J Physiol 1990, 258 :F977-F979
► Retrouvez l’abstract en ligne
2. Clark WF et al. Urine volume and change in estimated GFR in community-based cohort study. Clin J Am Soc Nephrol, 2011, 6 :2634-2641
► Retrouvez l’abstract en ligne
3. Plischke M et al. Urine osmolarity and risk of dialysis initiation in a chronic kidney disease cohort – a possible titration target ? PLos One 2014, 9 :e93226
► Retrouvez l’abstract en ligne

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