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Diabète de type 2 : Efficacité de la restriction calorique aux stades précoces

Le dogme de la progression inéluctable du diabète de type 2 (DT2) vers l’insulino-requérance parallèlement à la détérioration de la fonction bêta-cellulaire est remis en cause depuis quelques années et notamment depuis l’avènement de la chirurgie métabolique dont on sait aujourd’hui qu’elle peut induire une rémission plus ou moins prolongée du DT2 dans la majorité des cas. Certaines études ont montré qu’une restriction calorique stricte pouvait également entraîner une normalisation rapide des glycémies chez des patients avec un DT2.

On se souvient des résultats spectaculaires de l’étude britannique DiRECT montrant qu’une intervention diététique basée sur l’utilisation de substituts hypocaloriques pendant plusieurs mois, suivie de la réintroduction progressive d’une alimentation équilibrée et d’une phase de consolidation du maintien du poids permettait d’obtenir un taux de rémission du diabète de 46 % à un an et 34 % à deux ans chez des patients avec un DT2 récent (Lean et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019).

L’essai DIADEM-I, mené au Qatar, se situe dans la droite ligne de l’étude DiRECT mais porte sur des patients DT2 plus jeunes, originaires du Moyen-Orient ou d’Afrique du Nord et intègre une dimension « activité physique ». Il s’agit d’un essai randomisé contrôlé mené en ouvert, en groupes parallèles, et réalisé en soins primaires chez des patients âgés de 18 à 50 ans présentant un DT2 depuis moins de 3 ans et un IMC > 27 kg/m2. Dans le groupe intervention, le protocole était le suivant : substituts hypocaloriques exclusifs pendant 12 semaines (800-820 kcal/j) ; phase de réintroduction progressive d’une alimentation structurée et équilibrée pendant 12 semaines ; phase de consolidation pendant 6 mois. Ces sujets étaient suivis régulièrement par des diététiciens et encouragés à la pratique régulière d’une activité physique par des coaches sportifs. Dans ce groupe, les traitements antidiabétiques étaient arrêtés à l’entrée dans l’étude, quitte à être réintroduits si nécessaire.

Les sujets du groupe contrôle recevaient, eux, des soins usuels ainsi que des conseils généraux de modifications du mode de vie. Les auteurs ont pu inclure 158 sujets, mais certains n’ont pu commencer l’étude et l’analyse en intention de traiter porte sur 147 participants (70 dans le groupe intervention, 77 dans le groupe contrôle) dont les caractéristiques étaient les suivantes : âge moyen 42,1 ans, hommes 73 %, poids 101 kg, IMC 34,9 kg/m2, durée du diabète 21,2 mois, HbA1c 6,95 %. Quinze sujets du groupe intervention (21 %) et 10 du groupe contrôle (13 %) n’ont pas terminé l’étude. Au terme d’un an de suivi, la perte de poids moyenne a été de 11,98 kg (IC95% 9,72-14,23) dans le groupe intervention contre 3,98 kg (IC95% 2,78-5,18) dans le groupe contrôle soit un différentiel ajusté de -6,08 kg (IC95% 3,79-8,37 ; p < 0,0001). Les données de la bio-impédancemétrie montrent que ce delta de poids portait avant tout sur la masse grasse (-5,43 kg [IC95% 3,06-7,81] ; p < 0,0001) tandis qu’aucune différence n’était observée pour la masse maigre (-0,26 kg, ns). Au final, 21 % des patients du groupe intervention ont perdu plus de 15 % de leur poids versus 1 % des patients du groupe contrôle (p < 0,0001). Par ailleurs, la baisse du taux d’HbA1c était significativement plus importante dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle (-0,89 % vs -0,35 %, soit un delta de -0,62 % [IC95% 0,33-0,02] ; p = 0,02), avec une proportion plus faible de sujets prenant des antidiabétiques (6 % vs 81 %, p < 0,0001).

La rémission du diabète (définie par une HbA1c < 6,5 % sans traitement pendant au moins 3 mois) est survenue chez 61 % des patients du groupe intervention et 12 % des patients du groupe contrôle (OR 12,03 [IC95% 5,17-28,03] ; p < 0,0001), tandis que la normoglycémie (définie par une HbA1c < 5,7 % sans traitement pendant au moins 3 mois) a été obtenue dans respectivement 33 % et 4 % des cas (odds ratio 12,07 [IC95% 3,43-42,45] ; p < 0,0001). A un an, le pourcentage de sujets normotendus était plus important dans le groupe intervention (71 %) que dans le groupe contrôle (49 %, p = 0,007), avec un taux plus faible de patients traités par antihypertenseurs (16 % vs 35 %, p < 0,0001). Le pourcentage de patients traités par hypolipémiants était également plus faible dans le groupe intervention (26 %) que dans le groupe contrôle (76 %), mais avec une augmentation relative du LDL-cholestérol (delta +0,82 mmol/L (IC95% 0,51-1,13) ; p < 0,0001). Dans le groupe intervention, les principaux effets secondaires rapportés étaient, de façon attendue, liés à la restriction calorique initiale : fatigue, vertiges, perte de cheveux, constipation…

Cette étude confirme que l’approche proposée par l’étude DiRECT est efficace pour entraîner, au moins à court terme, une perte de poids significative et la rémission du diabète dans plus de 60 % des cas chez des patients avec un DT2 récent et surtout qu’elle peut être généralisée à des populations issues du Moyen-Orient et d’Afrique du Nord. Ici, la restriction calorique drastique initiale suivie de la réintroduction progressive d’une alimentation structurée puis d’une phase de maintenance sont associées à la promotion d’une activité physique régulière ayant permis le maintien de la masse maigre. Il n’en reste pas moins qu’il faut s’interroger sur la faisabilité d’une telle stratégie en « vie réelle » (avec coaching intensif et suivi très rapproché), sur l’adhésion des patients à cette stratégie ainsi que sur ses effets à long terme.

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