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Enfin, les résultats de l’étude INDAO publiés ! Pas de révolution glyburide dans le diabète gestationnel…

Le diabète gestationnel (DG) est un problème de santé publique avec une augmentation de sa fréquence dans le monde. Un traitement adéquat diminue le risque de morbidité fœtal et maternel.
L’insuline est le traitement de 1ère ligne mais elle est coûteuse et nécessite de multiples injections. Par voie orale, le glyburide (ou glibenclamide) est une alternative potentielle mais une augmentation de la morbidité néonatale a été rapportée avec son utilisation (vs insuline). Cependant, les études n’étaient pas réalisées pour évaluer les complications néonatales
L’objectif de l’étude était de comparer la prise de glyburide à la prise sous-cutanée d’insuline en prévention des complications périnatales de nouveau-nés de femmes ayant un DG.

Il s’agit d’une étude randomisée de non-infériorité multicentrique conduite entre mai 2012 et novembre 2016 au sein de 13 centres français. Inclusion de 914 patientes enceintes de grossesse unique avec un DG diagnostiqué entre 24 et 34 semaines de grossesse.
Après 10 jours de règles hygiéno-diététiques, les femmes nécessitant un traitement étaient randomisées pour recevoir du glyburide (n=460) ou de l’insuline (n=454). La dose initiale de glyburide était de 2,5 mg, à augmenter progressivement jusqu’à un maximum de 20mg/jour.
La dose initiale d’insuline était de 4 à 20 UI, 1 à 4 fois par jour si nécessaire et à augmenter selon les résultats des glycémies capillaires.
Le critère primaire d’évaluation était composite, incluant la macrosomie, l’hypoglycémie néonatale et l’hyperbilirubinémie. Les critères secondaires incluaient le devenir néonatal (soins intensifs, poids, détresse respiratoire) et le contrôle glycémique maternel en cours de grossesse dont la survenue d’hypoglycémies.

Les femmes incluses avaient 32,8 ans en moyenne, un IMC d’environ 31 kg/m2. Comme attendu, il n’y a avait pas de différence entre les 2 groupes. 98% d’entre elles ont complété l’essai. Parmi les femmes sous glyburide, 18% d’entre elles ont été basculé dans le groupe insuline.

La fréquence du critère primaire était de 27,6% dans le groupe glyburide et 23,4% dans le groupe insuline, ce qui fait une différence de 4,2% non significative (p=0.19). Ce taux plus élevé est secondaire à une augmentation des hypoglycémies néonatales dans le groupe glyburide sans différence à propos des macrosomies et les hyperbilirubinémies.
Concernant les critères secondaires néonataux d’analyse, aucun décès néonatal n’a été constaté sous glyburide, 2 sous insuline sans lien avec la prise médicamenteuse. Il n’y avait pas de différence concernant les admissions en soins intensifs, les détresses respiratoires et l’indice pondéral.
Du côté maternel, le contrôle glycémique était significativement meilleur dans le groupe glyburide avec 71,7% de contrôle des glycémies à jeun (vs 63,2% dans le groupe insuline) et 57,8% de contrôle des glycémies post-prandiales (vs 49,3% dans le groupe insuline), mais il y avait plus d’épisodes d’hypoglycémies maternelles (<0.60g/l) dans le groupe glyburide (28,8% vs 3,5%) vs insuline.
Malgré cela, la satisfaction des patientes était en faveur nettement de la prise de glyburide.

En conclusion, ces résultats ne permettent pas de conclure à une non-infériorité du glyburide vs l’insuline au cours du DG en terme de prévention des complications périnatales, mais l’augmentation des complications ne semble pas excéder 10%.
Ainsi, cela ne justifie pas le glyburide comme traitement de 1ère ligne pour les DG mais, dans des situations cliniques où un médicament oral est nécessaire, sa prescription pourra être discutée après information des patientes.

Article commenté :
Effect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes: A Randomized Clinical Trial.
Sénat MV, Affres H, Letourneau A et al.
JAMA. 2018 ; 319(17):1773-1780.

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