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Évolution de la prescription des antidiabétiques chez les diabétiques de type 2

L’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 n’a cessé de s’enrichir au cours des dernières années avec l’apparition de nouvelles classes médicamenteuses. Les inhibiteurs de la DPP-4 occupent une place particulière en raison de leur action insulinotrope glucodépendante, ce qui évite les hypoglycémies chez les patients qui reçoivent ce type de médication. Parmi les autres médicaments, il convient de citer les agonistes des récepteurs du GLP-1 qui, en dépit de leur efficacité, ont l’inconvénient de ne pouvoir être administrés que par voie injectable. En ce qui concerne les inhibiteurs du SGLT2, ils sont utilisés dans de nombreux pays et on peut regretter qu’ils ne soient pas commercialisés en France. Les études les plus récentes ont montré l’efficacité de ces différentes médications et, pour certaines classes, un bénéfice en termes de réduction du risque cardiovasculaire (études LEADER pour le liraglutide, EMPA-REG pour l’empagliflozine).

À ces remarques s’ajoutent les faits suivants. La metformine est aujourd’hui préconisée par toutes les organisations comme traitement de première ligne dans le diabète de type 2. Les sulfonylurées sont considérées comme de « vieux » médicaments avec un risque d’hypoglycémie qui rend leur prescription un peu plus délicate, en particulier chez les sujets vulnérables (âgés ou porteurs de complications cardiovasculaires). Les glitazones retirées de la pharmacopée française depuis plusieurs années sont aujourd’hui marginalisées en raison de leurs effets secondaires. En ce qui concerne l’insulinothérapie, elle est de plus en plus préconisée quand les autres médicaments s’avèrent insuffisants afin d’éviter l’« inertie » thérapeutique qui consistait il y a quelques années à retarder la mise sous insuline et à prolonger le traitement par antidiabétiques oraux jusqu’à des limites jugées aujourd’hui comme étant non raisonnables.

Dans une étude publiée dans le numéro de janvier 2018 de Diabetes Care, une équipe australienne a consulté les registres de prescriptions portant sur plus de 3,4 millions de personnes ayant un diabète de type 2, vivant aux États-Unis et suivies par plus de 35 000 médecins entre les années 2005 et 2016. L’analyse finale a porté sur 2 624 954 patients. L’évolution de la prescription est très instructive, à la fois au niveau des prescriptions de 1re et de 2e ligne (figure).

Pour les prescriptions en 1re ligne (figure [A])

De 2005 à 2016, la metformine a renforcé sa position de médicament de 1ère ligne chez les patients diabétiques en passant de 60 à 77 % de prescriptions. En revanche, les sulfonylurées, qui représentaient encore 20 % des prescriptions de 1re ligne en 2005, sont de moins en moins utilisées dans cette indication : 8 % des prescriptions en 1re ligne. Dans ce cadre, elles sont même dépassées par l’insuline qui est prescrite dans 10 % des cas en première ligne quand on découvre un diabète de type 2. Pour l’instant, la prescription des thérapeutiques basées sur l’effet incrétine reste relativement confidentielle et les glitazones, qui représentaient 11 % des initiations thérapeutiques en 2005, ne sont pratiquement plus utilisées comme traitement de première ligne depuis 2016.

Pour les prescriptions en 2e ligne (figure [B])

En dépit d’une régression indiscutable, les sulfonylurées sont toujours les médicaments les plus prescrits en 2e intention aux États-Unis : 40 % en 2016 contre 60 % en 2005. Malgré toutes les campagnes qui ont pu être faites pour freiner la prescription des sulfonylurées, c’est environ 25 % des Nord-Américains ayant un diabète de type 2 qui continuent à être traités par cette classe thérapeutique si on rassemble les sujets traités en première et en deuxième intention. Les glitazones n’ont cessé de régresser pour passer de 30 % à 4 %. Pour les inhibiteurs de la DPP4, le taux de prescription en 2e ligne a atteint les 20 % en 2016. L’insuline, qui était rarement utilisée comme traitement de 2e ligne en 2005, a fait une percée significative en 2016 puisqu’elle représente 17 % des prescriptions de 2e intention. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 ont une place qui reste modeste dans cette indication (7 % des prescriptions) ; quant aux inhibiteurs du SGLT2, ils sont pour l’instant à égalité avec les agonistes des récepteurs du GLP-1 mais il est probable que leur utilisation ne cessera d’augmenter en raison de leur facilité d’administration.

Plusieurs conclusions peuvent être tirées de cette étude :
– La metformine est bien le traitement de 1re ligne en raison de son efficacité et de son coût qui est faible.
– Les sulfonylurées régressent comme traitement de 2e intention et sont en partie remplacées par les inhibiteurs de la DPP4 et par des initiations beaucoup plus précoces de l’insulinothérapie. Toutefois, les sulfonylurées résistent bien malgré les campagnes de dénigrement dont elles sont parfois l’objet comme indiqué plus haut. Par ailleurs, en France un traitement par sulfonylurées est en moyenne 5 fois moins onéreux qu’un traitement par inhibiteurs de la DPP4.
– Les agonistes des récepteurs du GLP-1 restent peu utilisés en 2e ligne par rapport aux inhibiteurs de la DPP4. En effet, ces derniers sont d’administration beaucoup plus aisée et dépourvus d’effets secondaires.
– Les inhibiteurs du SGLT2 progressent en 2e intention et pourraient devenir un concurrent sérieux pour les inhibiteurs de la DPP4 et pour les sulfonylurées dans cette indication.
– Les glitazones ont pratiquement disparu du paysage de la diabétologie à la fois en 1re et 2e ligne. Les auteurs de l’étude soulignent que ces résultats doivent être analysés avec prudence. Il faut toutefois reconnaitre qu’ils donnent une bonne photographie de l’évolution des prescriptions thérapeutiques dans le diabète de type 2, en montrant que les recommandations faites par les différentes organisations au cours des dernières années ont été au moins en partie répercutées dans la pratique médicale.


Figure. A. Évolution de 2005 à 2016 du pourcentage des médications antidiabétiques prescrites en première intention dans le diabète de type 2 (statistiques nord-américaines). Dans les cases où les chiffres sont absents, les pourcentages sont ≤ 4 %. B. Évolution de 2005 à 2016 du pourcentage des médications antidiabétiques prescrites en deuxième ligne dans le diabète de type 2 (statistiques nord-américaines). Dans les cases où les chiffres sont absents, les pourcentages sont ≤ 4 %.

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