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Faut-il arrêter l’aspirine en cas de chirurgie non cardiaque ? Retour sur l’étude POISE

L’étude POISE 2, dont les résultats avaient été publiés en 2014, avait démontré que lors d’une chirurgie non cardiaque, maintenir un traitement au long cours par de l’aspirine pendant la période périopératoire, plutôt que l’arrêter transitoirement, ne réduit pas le risque d’infarctus du myocarde, mais augmente le risque d’hémorragies. Cette étude a été conduite en double aveugle contre placebo et avait inclus 10 010 patients dont 2 268 avaient une maladie coronaire.

Lors de l’AHA, Michelle Graham a présenté une analyse complémentaire de cet essai thérapeutique contrôlé concernant le sous-groupe de patients ayant un antécédent d’angioplastie coronaire. Comme elle l’a précisé, d’une part, ce sous-groupe comprenait peu de patients (n = 470) et a eu globalement peu d’événements cliniques et, d’autre part, l’analyse présentée n’était pas préspécifiée, mais les enseignements potentiels qu’elle pouvait apporter la justifiaient. Et, en effet, les résultats constatés dans ce sous-groupe ne sont pas superposables aux résultats globaux de l’étude : l’arrêt transitoire de l’aspirine pour une chirurgie non cardiaque, par rapport à son maintien en per-opératoire chez des patients ayant un antécédent d’angioplastie coronaire est associé à une augmentation du risque d’infarctus du myocarde alors que le maintien de l’aspirine n’expose pas à une augmentation du risque hémorragique.

Le résultat est apparu homogène, que les patients aient eu un antécédent d’angioplastie avec un stent actif ou un stent nu, que l’angioplastie ait été faite moins d’un an avant la chirurgie ou plus d’un an avant. Cet effet néfaste semble propre à la population ayant un antécédent d’angioplastie coronaire et n’est pas constaté dans l’ensemble de la population ayant une maladie coronaire, population dans laquelle les résultats obtenus sont similaires à ceux obtenus dans l’ensemble de l’étude.

En pratique

La discussion, tant de l’oratrice que du commentateur de l’étude, a porté sur la fiabilité de ces résultats et sur leurs implications. La conclusion a été celle-ci : certes, il s’agit d’une analyse en sous-groupes avec toutes les limites que cela implique, certes la population étudiée est de faible taille, certes un tel résultat génère des hypothèses au lieu de fournir des données scientifiques valides, mais le résultat obtenu dans ce sous-groupe est plausible et surtout, il est peu probable qu’un essai thérapeutique contrôlé de forte puissance soit conduit pour évaluer la valeur de cette hypothèse chez des patients ayant un antécédent d’angioplastie coronaire. En conclusion, les deux orateurs ont été d’accord pour dire qu’en cas de chirurgie non cardiaque, il est préférable d’arrêter l’aspirine sauf si le patient a un antécédent d’angioplastie coronaire.

 

F. Diévart
D’après la communication de M.-M. Graham

M.-M. Graham (États-Unis) – Aspirin in patients with previous percutaneous coronary intervention (PCI) undergoing noncardiac surgery: the POISE-2 PCI Substudy

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