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Faut-il prendre ses antibiotiques sur toute la durée prescrite ?

Faut-il continuer de dire à ses patients d’aller jusqu’au bout de leur traitement par antibiotiques, ainsi que cela a toujours été recommandé, ou leur conseiller, suivant un dogme plus récent mais encore controversé, d’arrêter quand ils se sentent mieux ? Avec son analyse publiée dans le BMJ, le professeur d’infectiologie britannique Martin J Llewelyn(Brighton and Sussex Medical School) et ses collègues relancent le débat en prenant clairement position en faveur de l’option « courte » sous prétexte qu’elle n’induit pas plus d’antibiorésistances – voire même les réduirait [1].

Un changement de paradigme trop « subjectif » aux yeux de la British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) qui a réagi illico pour recadrer le message [2], sans nier toutefois, l’intérêt de raccourcir la durée des antibiothérapies – pour une même efficacité. Le concept, dans l’air depuis quelques années, a déjà entrainé des propositions en ce sens de la part des sociétés savantes françaises (Voir encadré en fin d’article).

Durée du traitement et résistance : un concept bien ancré mais non démontré

« Classiquement, la communication grand public sur les antibiotiques (ATB) insiste sur le fait que les patients qui ne prennent pas la totalité du traitement qui leur a été prescrit font courir – à eux-mêmes et à autrui – le risque d’une augmentation de la résistance aux antibiotiques » font remarquer les auteurs de la tribune. C’est, par exemple, ce que l’on peut lire dans les documents de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) datant de 2016 qui recommandent aux patients « de toujours prendre la totalité de la prescription d’ATB, même s’ils se sentent mieux, parce que stopper son traitement trop tôt entraine le développement de bactéries résistantes ». Des messages similaires sont diffusés lors de campagnes nationales en Australie, au Canada, aux Etats-Unis, et en Europe.

 

Le hic, selon le Pr Llewelyn, c’est que cette hypothèse – arrêter son traitement précocement encourage la résistance aux antibiotiques – n’a pas été prouvée, alors qu’au contraire, on sait que prendre des ATB sur une période plus longue que nécessaire augmente ce risque.

D’ailleurs, un glissement sémantique s’est opéré dans le matériel destiné au grand public issus des centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) et de la Santé Publique en Angleterre, lesquels ont remplacé « aller au bout du traitement » par des messages incitant de prendre les antibiotiques « exactement comme cela vous a été prescrit », une façon de ne pas contredire de façon explicite la précédente recommandation, remarque-t-il.

Une notion qui remonte à Alexander FlemingSi la notion est si bien ancrée dans les esprits, c’est qu’elle ne date pas d’hier, analysent les auteurs. Le risque d’augmenter la résistance bactérienne en cas d’insuffisance du traitement par ATB, et le message culpabilisant qui l’accompagne, Alexandre Fleming y faisait déjà référence en 1945. Dans son discours d’acceptation du prix Nobel, le découvreur de la pénicilline a, en effet, peint un tableau familial assez noir inventant un patient imaginaire atteint d’une angine à streptocoque qui n’aurait pas pris assez de pénicilline pour se soigner. Lequel aurait ensuite transmis l’infection – sous une forme résistante – à sa femme, et serait donc rendu responsable du décès de celle-ci. D’où le conseil de Fleming : « Si vous prenez de la pénicilline, prenez-en une quantité suffisante ». De façon ironique, commentent les auteurs, Streptococcus pyogenes, n’a jamais développé de résistance à la pénicilline.

Antibiobiotiques : less is more

Pour les auteurs, le contexte historique, la peur du sous-traitement, et l’absence – jusqu’à ces dernières années – de préoccupations sur la quantité d’ATB prescrit, ont conduit à établir des durées de traitements trop longues. Et dans la plupart des indications, « les études pour identifier la durée de traitements minimum n’ont tout simplement pas été effectuées » ajoutent-ils. Par exemple, pour les infections opportunistes – les plus redoutées pour le risque d’antibiorésistance –, « aucune étude clinique n’a montré une augmentation du risque de résistance chez les patients avec de courtes durées de traitement ». Et les auteurs de citer le cas des pneumonies communautaires, où des essais contrôlés et randomisés ont montré, que pour des résultats cliniques équivalents, par rapport aux traitements longs, les stratégies écourtées sont associées à des taux de récidives et d’antibiorésistance moindres. Sous oublier que les durées de traitement pré-établies ne prennent pas en compte les caractéristiques du patient et de sa pathologie.

La conclusion des auteurs est claire : la phrase consistant à recommander aux patients de « prendre la totalité de leur traitement » doit donc officiellement disparaitre et être remplacée. Les auteurs pensent d’ailleurs que ce changement de point de vue trouvera un écho favorable dans la population, « car la recommandation actuelle va à l’encontre d’une croyance largement répandue qui est que l’on devrait prendre la plus petite quantité de médicaments possible ».

S’il est encore trop tôt pour dire aux patients « d’arrêter quand ils vont mieux » – des études sur la durée optimale des traitements sont nécessaires –, les auteurs préconisent d’avertir les patients que c’est la surutilisation des ATB qui entraine des résistances – et notamment les utiliser à tort en cas d’infections virales – mais non le fait de ne pas prendre leur traitement dans la totalité.

Des avis partagés

Comme souvent pour les changements de paradigme – et ce d’autant qu’ils laissent plus d’autonomie aux patients –, les avis des médecins et chercheurs sont partagés. Certains, interrogés par le Guardian, trouvent que cela relève du bon sens. « J’ai toujours pensé que ce n’était pas logique de dire qu’arrêter les antibiotiques avant la fin du traitement était susceptible de favoriser l’émergence de résistances, a commenté Peter Openshaw, président de la Société britannique d’immunologie [2]. Une sommité anglaise, le Pr Harold Lambert, s’étonnait déjà en 1999 dans le Lancet que l’on prenne pour acquis les durées de traitement par ATB et qu’on ne s’attache pas plus à les réduire [3].

Le Collège Royal des Généralistes, de son côté, est plus circonspect. Le Pr Helen Stokes-Lampard, interrogée par le Guardian, considère que les traitements antibiotiques, par exemple pour les infections urinaires sont déjà très courts et s’inquiète que les patients interrompent leur traitement sur la base de l’amélioration de leurs symptômes, et non de l’éradication de l’infection [2]. Selon elle, il est urgent de ne rien changer : « il est important que les patients disposent de messages clairs, et le mantra « prenez les antibiotiques jusqu’au bout » est bien ancré dans la population. Changer induirait de la confusion chez les gens ».

De son côté, la Société savante britannique d’infectiologie (The British Society for Antimicrobial Chemotherapy) opte une position ambiguë : tout en reconnaissant que les AB sont souvent prescrits pour des durées supérieures à celles qui seraient nécessaires, elle se refuse à l’abandon du message classique sur la prise des ATB jusqu’au bout en raison d’un manque de preuves en sa faveur et d’un risque de confusion dans l’esprit des gens. Au final, elle botte en touche en proposant de délivrer le message : « Suivez les conseils de votre professionnel de santé », ce qui revient en clair à laisser la responsabilité de la durée du traitement aux médecins…

Références:

  1. Llewelyn, MJL, Fitzpatrick JM, Darwin E, Tonkin-Crine S, Gorton C et al. The antibiotic course has had its day. BMJ2017 358DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.j3418
  2. Boseley S. Rule that patients must finish antibiotics course is wrong, study says, The Guardian, 26 July 2017.
  3. Lambert HP. Don’t keep taking the tablets ? Lancet, 1999.354 : 943-45.
  4. Follow professional advice on antibiotics , The Guardian, 31 July 2017.
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