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Fluctuations de l’excrétion urinaire d’albumine et morbi-mortalité cardiovasculaire au cours du diabète de type 1

Chez les patients diabétiques de type 1, la présence d’une micro- ou d’une macroalbuminurie est associée à un risque accru d’insuffisance rénale, mais aussi de morbidité cardiovasculaire et de mortalité prématurée.
On a longtemps cru que l’histoire naturelle de la néphropathie diabétique se caractérisait par une progression plus ou moins lente mais inexorable du stade de micro- au stade de macroalbuminurie. Or, il existe aujourd’hui de très nombreuses études montrant que le niveau d’excrétion urinaire d’albumine peut varier de façon considérable au cours de la vie d’un patient diabétique, et qu’un pourcentage important de patients régresse du stade de micro- au stade de normoalbuminurie, ou du stade de macro- au stade de micro- voire (bien plus rarement) de normoalbuminurie.

Le pronostic de ces patients est mal connu. Parmi les 1 441 diabétiques de type 1 du DCCT/EDIC, les patients régressant du stade de micro- au stade de normoalbuminurie avaient un pronostic rénal et cardiovasculaire comparable à ceux restant au stade de microalbuminurie (de Boer IH et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016 ; 1 : 1 969-77). Jansson et coll. publient dans Diabetologia les résultats d’une nouvelle étude issue de la cohorte finlandaise FinnDiane (Finnish Diabetic Nephropathy Study) portant sur 3 642 diabétiques de type 1 chez qui le statut rénal a pu être évalué de façon précise avant l’inclusion dans l’étude à l’aide de plusieurs échantillons d’urines ou de recueils sur 24 heures, hors périodes de fièvre, d’infection urinaire, d’exercice physique, de règles ou de grossesse. Les patients présentant une insuffisance rénale terminale étaient exclus de l’étude.

À l’inclusion, 438 patients étaient considérés comme microalbuminuriques (12 % de la cohorte), mais 102 d’entre eux (23,3 %) ont été reclassés comme normoalbuminuriques après analyse des trois derniers prélèvements précédant l’inclusion ; ces patients avaient un taux d’HbA1c, de cholestérol total et de LDL-C plus bas et étaient plus souvent traités par inhibiteur du système rénine-angiotensine que ceux restés au stade de microalbuminurie.
À l’inclusion toujours, 475 patients étaient considérés comme macroalbuminuriques (13 % de la cohorte), mais 111 d’entre eux (23,4 %) ont été secondairement reclassés comme micro- ou normoalbuminuriques ; ces patients avaient une pression artérielle, un taux d’HbA1c, de cholestérol total, de LDL-C et de triglycérides plus bas, un débit de filtration glomérulaire plus élevé et étaient plus souvent des femmes que ceux restés au stade de macroalbuminurie.
Après un suivi médian de 14 ans, 365 des 3 449 sujets en prévention cardiovasculaire primaire (10,6 %) ont présenté au moins un événement cardiovasculaire majeur (IDM, AVC, geste de revascularisation coronaire). L’incidence cumulée de ces événements cardiovasculaires à 15 ans était de 8 % chez les patients constamment normoalbuminuriques (groupe de référence), de 13,2 % chez les patients ayant régressé de la micro- à la normoalbuminurie (HR ajusté pour l’âge versusgroupe de référence 1,42 ; IC95% : 0,75-2,68), de 21,5 % chez les patients restés microalbuminuriques (HR 2,62 ; IC95% : 1,95-3,54), de 28,7 % chez les patients ayant régressé de la macro- à la micro- ou à la normoalbuminurie (HR 3,15 ; IC95% : 2,02-4,92) et de 40,1 % chez les patients restés macroalbuminuriques (HR 5,49 ; IC95% : 4,31-7,00) (figure 1).
Durant le suivi, 370 décès ont été recensés (10,2 %). L’incidence cumulée de ces décès à 15 ans était de 6,1 % chez les patients constamment normoalbuminuriques (groupe de référence), de 8,8 % chez les patients ayant régressé de la micro- à la normoalbuminurie (HR 1,32 ; IC95% : 0,65-2,69), de 19,2 % chez les patients restés microalbuminuriques (HR 2,87 ; IC95% : 2,11-3,91), de 25,1 % chez les patients ayant régressé de la macro- à la micro- ou à la normoalbuminurie (HR 3,86 ; IC95% : 2,55-5,83) et de 38,1 % chez les patients restés macroalbuminuriques (HR 7,22 ; IC95% : 5,69-9,14) (figure 2A).


Figure 1. Incidence cumulée des événements cardiovasculaires à 15 ans
en fonction du statut rénal à l’inclusion.

Durant le suivi, 199 décès d’origine cardiovasculaire ont été recensés (5,5 %). L’incidence cumulée de ces décès d’origine cardiovasculaire à 15 ans était de 2,9 % chez les patients constamment normoalbuminuriques (groupe de référence), de 4,7 % chez les patients ayant régressé de la micro- à la normoalbuminurie (HR 1,41 ; IC95% : 0,51-3,87), de 9,9 % chez les patients restés microalbuminuriques (HR 3,21 ; IC95% : 2,09-4,93), de 14,3 % chez les patients ayant régressé de la macro- à la micro- ou à la normoalbuminurie (HR 4,31 ; IC95% : 2,41-7,68) et de 24,1 % chez les patients restés macroalbuminuriques (HR 9,9 ; IC95% : 7,14-13,7) (figure 2B).

A.B.
Figure 2A et 2B. Courbes de survie en fonction du statut rénal à l’inclusion
(A mortalité totale, B mortalité cardiovasculaire).

En dépit de certaines limites méthodologiques (absence de suivi longitudinal de l’excrétion urinaire d’albumine après l’inclusion), ces résultats illustrent le fait que le pronostic cardiovasculaire des patients diabétiques de type 1 ayant régressé du stade de micro- au stade de normoalbuminurie est équivalent à celui des patients constamment normoalbuminuriques, et que le pronostic cardiovasculaire des patients diabétiques de type 1 ayant régressé du stade de macro- au stade de micro- ou de normoalbuminurie est équivalent à celui des patients constamment microalbuminuriques.

Ces résultats, déjà retrouvés dans le diabète de type 2, incitent à chercher à réduire de façon significative le niveau d’excrétion urinaire d’albumine chez les patients diabétiques présentant une néphropathie (contrôle des facteurs de risque, blocage du système rénine-angiotensine). Ils vont toutefois à l’encontre de ceux observés dans l’étude DCCT/EDIC chez les patients diabétiques de type 1, et doivent donc être confirmés.

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