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Histoire naturelle de la néphropathie du diabète de type 2 : plus complexe qu’il n’y paraît

L’identification des marqueurs prédictifs de la survenue d’une néphropathie chronique est un élément important de la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2 (DT2).

Contrairement au diabète de type 1 où le déclin de la fonction rénale est précédé par la survenue d’une microalbuminurie qui évolue éventuellement vers une macroalbuminurie, l’histoire naturelle de la néphropathie du DT2 se déroule de façon plus hétérogène  et se manifeste soit par une diminution de la fonction rénale sans albuminurie soit par une albuminurie sans atteinte de la filtration glomérulaire, comme si deux processus d’initiation différents et indépendants conduisaient à la néphropathie.

Les auteurs de cette étude se sont saisis des données d’une cohorte prospective de 27029 patients DT2 issus d’un registre regroupant 118 centres cliniques ayant un taux de filtration glomérulaire (TFG) > 60 mL/min sans albuminurie pour rechercher les facteurs prédictifs de néphropathie après un suivi de 4 ans.sans-titre-1L’âge moyen était de 64 ans, la durée moyenne du diabète de 10 ans, l’HbA1c de 7,2% et une obésité était présente dans un tiers des cas.
Après 4 ans, une diminution du TFG et la présence d’une albuminurie étaient notées respectivement chez 10,3% et 18,4% des sujets alors que la coexistence d’un TFG < 60 mL/min et d’une albuminurie n’était constatée que chez 4,5% des sujets.
L’âge (risque relatif RR 1,37 par tranche de 5 ans), l’IMC (RR 1,03 pour chaque kg/m²), le taux de LDL-cholestérol et les triglycérides étaient corrélés avec la diminution du TFG. Le taux d’HbA1c était associé avec l’augmentation de l’albuminurie (+7% pour chaque 1% d’HbA1c) mais n’avait pas d’effet sur l’albuminurie.
Les facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels étaient des facteurs pronostiques de l’albuminurie et de la diminution du TFG. La coexistence d’une hypertension artérielle traitée et d’une insulinothérapie accroissait de 33% le risque d’atteinte synchrone des deux paramètres.
La diminution du TFG était plus fréquente chez les femmes ayant une hypertriglycéridémie alors que l’albuminurie est plus fréquente chez les hommes ayant une HbA1c élevée. Le faible impact de l’HTA sur l’albuminurie et le TFG s’explique probablement par le fait que la majorité des patients étaient traités par des antihypertenseurs.

Dans cette cohorte prospective de sujets indemnes d’atteinte rénale après 10 ans d’évolution d’un DT2 – ce qui minimise la part des autres facteurs responsables de néphropathie mais sélectionne une population assez singulière – une néphropathie présumée diabétique survient dans un tiers des cas avec des déterminants différents pour l’altération fonctionnelle rénale et l’albuminurie.
Ceci suggère que la pathogénie de la néphropathie est plus complexe dans le DT2 que dans le DT1 et que la diminution du TFG et l’albuminurie sont la conséquence de facteurs partiellement indépendants.

Par le Pr Jean-Louis Schlienger (Strasbourg) [Déclaration de liens d’intérêts]
Article commenté :
Predictors of chronic kidney disease in type 2 diabetes. A longitudinal study from the AMD Annals Initiative.
De Cosmos S, Viazzi F, Pacilli A et al.
Medicine 2016 ; 95(27):e4007.

**Retrouvez l’abstract en ligne

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