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Hydroxyurée ou saignées pour la prévention de la thrombose dans la Polyglobulie de Vaquez ?

Dans la Polyglobulie de Vaquez, l’augmentation de la masse sanguine, c’est bien établi, entraine une hyperviscosité qui est un déterminant majeur des complications vasculaires et impacte sévèrement sur la morbidité et la mortalité des patients.
Chez les patients à haut risque (âgés de plus de 65 ans ou avec des antécédents de thromboses), l’hydroxyurée est recommandé en première ligne. Plus récemment, l’interféron alpha et le ruxolitinib ont été introduits dans l’arsenal thérapeutique, mais à ce jour, il n’y a pas d’essai contrôlé qui démontre la supériorité de ces médicaments par rapport à l’hydroxyurée en ce qui concerne la prévention des thromboses.

L’étude Cyto-PV a démontré que maintenir l’hématocrite inférieur à 45% grâce à des saignées, seules ou associées avec un traitement cytoréducteur, réduit l’incidence des thromboses. Cependant une critique importante de cet essai était que l’hématocrite était maintenu < à 45% par un traitement qui pouvait associer saignées et traitement cytoréducteur.
En 2017 un article a montré la supériorité de l’hydroxyurée sur les saignées dans une cohorte de 2042 patients inclus dans l’étude ECLAP (Etude collaborative de traitement par l’aspirine à faible dose dans la polyglobulie de Vaquez).
Cet essai montrait que la proportion d’évènements cardiovasculaires était supérieure dans le groupe saignées versus le groupe hydroxyurée (13,2% versus 7,9%, p=0.006). Par ailleurs, l’évolution vers la myélofibrose était plus fréquente chez les patients traités avec saignées seules.

Dans l’article présenté ici, ce même groupe a analysé plus précisément la même cohorte de patients PV afin de comparer l’effet du traitement par hydroxyurée seul et les saignées seules dans la prévention de la thrombose artérielle ou veineuse.
En effet ces deux complications vasculaires sont des processus biologiques différents avec une physiopathologie différente. L’hydroxyurée peut essentiellement avoir un effet antithrombotique en réduisant la masse cellulaire responsable du thrombus (globules rouges, leucocytes et plaquettes). En effet la leucocytose est plus associée aux thromboses artérielles que veineuses dans la PV.
Les patients comparés ont reçu seulement des phlébotomies ou seulement de l’hydroxyurée pour maintenir leur hématocrite à moins de 45%. Les deux groupes (saignées n=317) et hydroxyurée (n=634) étaient comparables, de même la durée du traitement, avec une médiane de 25,8 mois pour les saignées et de 24 mois pour l’hydroxyurée était comparable.
Les auteurs ont observé une proportion de thromboses artérielles significativement moins fréquente dans le groupe hydroxyurée (6,3% versus2,4%). Par contre le traitement par hydroxyurée n’est pas plus efficace que le traitement par saignées pour réduire les thromboses veineuses.

e taux de thromboses artérielles était 3 fois plus faible chez les patients sous hydroxyurée versus les patients saignés. Cet effet protecteur sur la thrombose artérielle est observé pour les patients avec ou sans antécédents de thrombose.

C’est la première étude qui trouve cette différence de protection de l’hydroxyurée entre thrombose artérielle et veineuse. Cette observation mérite d’être confirmée sur des effectifs plus importants.
L’explication possible qui peut être évoquée est que l’hydroxyurée réduit les globules rouges mais aussi les leucocytes et par conséquent l’interaction de ceux-ci avec les plaquettes et l’endothélium vasculaire et réduit donc l’inflammation qui favorise la thrombose.

De plus on sait que l’hydroxyurée entraine des changements qualitatifs des leucocytes et des cellules endothéliales, avec une expression diminuée des molécules d’adhésion et une augmentation de la production d’oxyde nitrique (NO). Autant de facteurs qui sont plus impliqués dans la thrombose artérielle.
Ceci étant, il faut souligner que le taux de thrombose artérielle et veineuse reste haut et c’est aussi vrai chez les patients PV de bas risque (le taux est de 2,5% patients/année) en comparaison avec l’incidence dans la population normale qui est de 0,25% patients/année pour les AVC ischémiques et l’infarctus du myocarde, et de 0,1 à 0,2% patients/année pour la thrombose veineuse.
Tout ceci indique fortement que d’autres moyens thérapeutiques doivent être proposés.

Article commenté :
Different effect of hydroxyurea and phlebotomy on prevention or arterial and venous thrombosis in Polycythemia Vera.
Barbui T, De Stefano V, Ghirardi A et al.
Blood Cancer J. 2018 ; 8(12):124.

► Retrouvez l’abstract en ligne

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