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Insuffisance coronaire : l’aspirine n’est plus la référence après stent

Dans l’insuffisance coronaire stable, un double traitement antiagrégant court et une monothérapie avec inhibiteur du P2Y12 semblent suffisants après angioplastie coronaire et mise en place d’un stent.

Dans l’insuffisance coronaire aiguë, 2 nouvelles études ont montré que de courtes durées de double traitement antiagrégant plaquettaire (DAPT), suivies d’un relais un inhibiteur de P2Y12 en monothérapie, peuvent constituer un traitement sûr et efficace pour les patients coronariens stables chez lesquels une angioplastie coronaire est réalisée avec mise en place d’un stent actif de deuxième génération.

Les études, réalisées en Asie, STOPDAPT-2 au Japon et SMART-CHOICE en Corée, sont publiées dans le JAMA après avoir été présentées à l’American College of Cardiology cette année.

Monothérapie avec inhibiteur de P2Y12

Dans les deux études, le raccourcissement de la durée du DAPT et la poursuite par la monothérapie P2Y12 seule réduisent les complications hémorragiques sans augmenter le risque de décès ou d’événements d’origine ischémique.

Ce sont des preuves supplémentaires pour démontrer qu’avec les nouveaux stents actifs, un DAPT prolongé n’est peut-être pas nécessaire après angioplastie et mise en place d’un stent et que l’arrêt de l’aspirine peut être une meilleure approche que l’arrêt du traitement antiplaquettaire P2Y12. Mais, de l’avis des experts, cette attitude ne peut pas encore être généralisée.

STOPDAPT-2

L’étude japonaise STOPDAPT-2 a inclus 3045 coronariens qui ont eu une angioplastie avec mise en place d’un stent actif. Ils ont été randomisés pour recevoir soit 1 mois de DAPT avec aspirine et clopidogrel suivi d’une monothérapie avec le clopidogrel, soit 12 mois de DAPT.

Les résultats montrent que 1 mois de DAPT est à la fois non inférieur et supérieur à 12 mois de DAPT pour le critère principal composite (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique, thrombose définitive sur stent ou saignement majeur ou mineur). Ce critère est observé chez 2,36 % des patients ayant reçu un traitement 1 mois de DAPT et chez 3,70 % de ceux ayant reçu 12 mois de DAPT (P pour supériorité = 0.04).

Le critère secondaire cardiovasculaire, un composite de décès cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique ou de thrombose sur endoprothèse, est observé dans 1,96 % du groupe DAPT 1 mois et 2,51 % du groupe DAPT 12 mois, répondant aux critères de non-infériorité mais pas à ceux de supériorité.

Le critère secondaire des saignements (saignements majeurs ou mineurs) a été observé chez 0,41 % du groupe DAPT 1 mois et chez 1,54 % du groupe DAPT 12 mois, avec une nette supériorité (P = 0.004).

SMART-CHOICE

Dans l’essai coréen SMART-CHOICE, 2 993 patients ayant angioplastie avec mise en place d’un stent actif récent ont été répartis randomisés pour recevoir, soit un DAPT avec de l’aspirine plus un inhibiteur P2Y12 pendant 3 mois, puis un inhibiteur P2Y12 seul ou soit un DAPT pendant 12 mois.

Le critère d’évaluation principal (événements cardiaques et vasculaires cérébraux indésirables majeurs, un composite de décès toutes causes confondues, infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral à 12 mois) est survenu chez 2,9 % des patients du groupe DAPT 3 mois et dans 2,5 % du groupe DAPT 12 mois (critère de non-infériorité ; P = 0,007).

Le taux de saignements (saignement de grade 2 à 5) est significativement plus faible dans le groupe DAPT 3 mois que dans le groupe DAPT 12 mois (2,0 % vs 3,4 % ; rapport de risque, 0,58 ; P = 0.02).

Quelques limites

Les commentaires de l’éditorial mettent en avant certaines limites qui empêchent la généralisation de ces résultats à tous les malades : il s’agit notamment du fait que, dans les deux études, les taux d’accidents ischémiques sont relativement faibles, qu’ils s’agit de populations asiatiques dont les caractéristiques (poids, génome) ne sont pas absolument semblables et que 60 % des patients avaient à l’inclusion une maladie coronarienne stable, ce qui soulève la question de savoir si les résultats peuvent être extrapolés aux patients avec insuffisance coronaire aiguë qui ont un risque élevé. D’autant que les procédures de lises en place des stents sont légèrement différentes.

Les auteurs de l’éditorial appellent donc à la prudence en attendant les résultats de l’étude TWILIGHT actuellement en cours chez 9000 patients à haut risque qui ont été répartis au hasard pour recevoir 1 mois de DAPT incluant le ticagrelor et l’aspirine suivi d’une monothérapie au ticagrelor par rapport à 12 mois de DAPT.

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