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La sécurité des sulfonylurées encore mise en cause…

Par le Pr Bernard Bauduceau (HIA Bégin – Saint-Mandé)
Article commenté :
Sulphonylurea compared to DPP-4 inhibitors in combination with metformin carries increased risk of severe hypoglycemia, cardiovascular events, and all-cause mortality.
Eriksson JW, Bodegard J, Nathanson D et al.
Diabetes Res Clin Pract 2016 ; 117: 39-47

**Retrouvez l’abstract en ligne

Depuis l’affaire de la rosiglitazone, les nouvelles classes médicamenteuses doivent faire l’objet d’études de sécurité cardiovasculaire en suivant les directives de la Food and Drug Administration (FDA) et de l’European Medicines Agency (EMA).
Toutefois, ces mesures de précaution ne concernent pas les anciennes classes et notamment les sulfamides hypoglycémiants dont la parfaite innocuité est remise en cause dans de nombreuses publications récentes.

L’objectif de cette étude nationale suédoise était de comparer les événements cardiovasculaires, la mortalité toutes causes et les hypoglycémies sévères chez des patients diabétiques de type 2 en échec de metformine débutant une bithérapie associant soit un sulfamide hypoglycémiant soit un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4i) pendant la période 2006-2013.
Au total, 40 736 patients (77%) ont reçu l’association metformine-sulfamide et 12 024 (23%) un traitement comportant metformine-DPP-4i. La survenue des événements a été recueillie grâce aux différents registres suédois dont chacun connaît le sérieux.
Les modèles de survie de Cox ajustés pour l’âge, le sexe, la fragilité, les antécédents cardiovasculaires et les traitements de prévention cardiovasculaire ont été utilisés pour apprécier l’incidence des événements.imgb0051Les incidences des hypoglycémies sévères,des événements cardiovasculaires et de la mortalité toutes causes confondues étaient respectivement de 2, de 19,6 et de 24,6 pour 1000 années-patients dans la cohorte recevant metformine et sulfamide alors que ces chiffres s’avéraient nettement inférieurs (0,8, 7,6 et 14,9 pour 1000 patients-années) dans le groupe recevant l’association metformine et DPP-4i.
Ainsi, après échec de metformine, la prise de sulfamide comparée au traitement par DPP-4i double le risque d’hypoglycémie sévère (odds ratio 2,07 : IC 95% : 1,11 à 3,86), majore significativement les événements cardiovasculaires fatals et non fatals (odds ratio 1,77 : IC 95% : 1,01 à 1,37) ainsi que la mortalité toutes causes (odds ratio 1,25 : IC 95% : 1,02 à 1,54). Parmi les sulfamides, le glibenclamide est celui qui procure les plus grands risques.

Toutes les études menées de façon récente ont démontré la parfaite sécurité cardiovasculaire lors de l’utilisation des DPP-4i en dehors de la majoration des hospitalisations pour insuffisance cardiaque dans l’étude SAVOR.
Les études de registres comme celle-ci confirment ces données dans la vraie vie et démontrent la supériorité des DPP-4i par rapport aux sulfamides à la fois dans la survenue des hypoglycémies, ce qui était attendu, mais également dans l’incidence des événements cardiovasculaires et dans la mortalité.

Ces conclusions conduisent à s’interroger sur le bien-fondé des recommandations de la HAS de 2013 qui préconisent largement l’utilisation des sulfamides en cas d’insuffisance de la metformine.

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