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Le délai précoce de traitement par furosémide réduit la mortalité chez les patients hospitalisés avec insuffisance cardiaque aiguë

Dans cette étude de cohorte observationnelle prospective multicentrique de patients se présentant au Service des Urgences pour insuffisance cardiaque aiguë, le traitement précoce avec des diurétiques de l’anse, par voie intraveineuse, était associé à une mortalité intrahospitalière plus faible.

L’insuffisance cardiaque aiguë est une maladie potentiellement mortelle nécessitant un traitement d’urgence, et pour laquelle une initiation immédiate de diurétiques de l’anse est recommandée.
Les auteurs ont évalué prospectivement l’association entre le délai admission-diurétique et le résultat clinique.

REALITY-AHF est un registre axé sur la présentation très précoce et le traitement dans le département d’urgence de l’insuffisance cardiaque aiguë. Il s’agissait d’une étude de cohorte prospective, multicentrique et observationnelle qui visait principalement à évaluer l’association entre le délai de mise en route du traitement par diurétique de l’anse et le résultat clinique chez les patients atteints d’une insuffisance cardiaque aiguë admis en service d’urgence.
Le délai « porte-furosémide » a été défini comme le temps entre l’arrivée du patient au service des urgences et la première injection de furosémide par voie intraveineuse. Les patients ayant un temps « porte-furosémide » < 60 min ont été prédéfinis comme le groupe de traitement précoce. Le critère primaire était la mortalité intrahospitalière.

Parmi les 1291 patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë traités avec du furosémide intraveineux dans les 24 h de l’arrivée de l’ED, le temps médian « porte-furosémide » était de 90 min (intervalle interquartile : 36 à 186 minutes) et 481 patients (37,3%) étaient classés comme appartenant au groupe de traitement précoce.
Ces patients étaient plus susceptibles d’arriver en ambulance et avaient plus de signes de congestion par rapport au groupe des patients arrivés moins précocement. La mortalité hospitalière était significativement plus basse dans le groupe traitement précoce (2,3% contre 6,0%, p = 0,002).
En analyse multivariée, le traitement précoce est resté significativement associé à une mortalité intrahospitalière plus basse (odds ratio: 0,39; intervalle de confiance de 95%: 0,20 à 0,76; p = 0,006).

Commentaires
Defer no time, delays have dangerous ends.” –Henry VI, Part 1, Act 3 cité dans l’éditorial qui accompagne l’article.
Nous savions que le « temps était du muscle » dans la prise en charge de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST. Que gagne t ’on ici ? Certes, et c’est déjà un résultat majeur, injecter un diurétique de l’anse dans l’heure chez un patient admis en insuffisance cardiaque aiguë, réduit la mortalité intrahospitalière. Mais, quelle est l’explication de ce gain de mortalité intrahospitalière ?
L’arrivée en ambulance, la congestion plus importante et la fréquence cardiaque plus élevée sont associées à un traitement plus précoce. Malgré le fait que ceux du groupe avec un délai de traitement plus long avaient plusieurs prédicteurs bien établis du diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë, leur traitement a été retardé. Même si, à la différence de l’IDM, le traitement n’est pas spécifique d’un mécanisme physiopathologique causal, « Il est concevable, comme le suggère Januzzi dans son éditorialqu’une réduction plus rapide de la congestion par un diurétique de l’anse aide à limiter les lésions myocardiques et celles des organes cibles présentes chez les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque aiguë et ainsi à améliorer les résultats. »
Une autre explication avancée : l’incertitude diagnostique dans l’insuffisance cardiaque aiguê qui est associée à la fois à des retards dans l’utilisation des diurétiques de l’anse et à l’augmentation de la mortalité.
Des études de suivi à long terme sont nécessaires pour mieux comprendre l’impact du traitement diurétique précoce sur les résultats chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque aiguë.

Article commenté :
Time-to-Furosemide Treatment and Mortality in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure.
Matsue Y, Damman K, Voors AA et al.
J Am Coll Cardiol. 2017 ; 69(25):3042-3051.

**Retrouvez l’abstract en ligne**

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