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L’hypertension diastolique orthostatique dans le diabète de type 2:un facteur de protection cardiovasculaire

L’hypotension orthostatique est d’observation courante dans le diabète de type 2 (DT2). Elle y est associée à une mortalité cardiovasculaire accrue tout comme chez les sujets hypertendus et les personnes âgées.
L’hypertension orthostatique est moins médiatisée et de signification encore incertaine. Tout au plus a-t-elle été associée à une prévalence plus élevée d’AVC silencieux chez la personne âgée. L’hypertension diastolique orthostatique est plus fréquente dans le DT2 mais ses conséquences ne sont pas connues.

Une étude observationnelle prospective suédoise s’est attachée à préciser la signification des variations diastoliques observées dans le DT2 lors des manœuvres d’orthostatisme. Au total 749 diabétiques de type 2 âgés de 55 à 65 ans, traités par des moyens non médicamenteux (24%), des hypoglycémiants oraux (45%) ou de l’insuline (31%) ont été suivis en moyenne 7,8 ans jusqu’à ce que survienne l’un des évènements du critère composite de jugement (infarctus du myocarde, AVC ischémique, mort cardiaque) dans le but de préciser la signification pronostique des variations de la pression artérielle diastolique lors de l’orthostatisme. A noter que 60% d’entre eux étaient hypertendus.
L’épreuve d’orthostatisme a été complétée par une mesure de la vélocité de propagation l’onde aortique et la mesure de l’épaisseur intima/media, marqueurs de la rigidité artérielle. Une hypertension orthostatique définie par une augmentation de la pression diastolique > 10 mmHg a été notée chez 18,7% des sujets et une hypotension (<10 mmHg) chez 4,1% des sujets.
Paradoxalement, comparé aux sujets ayant une réponse normale à l’orthostatisme et après ajustement le risque relatif d’évènement cardiovasculaire est réduit chez les sujets ayant une hypertension diastolique orthostatique (RR= 0,45 ; IC95% 0,20-0,98 ; p=0,048) alors qu’il est inchangé en cas d’hypotension diastolique orthostatique (RR = 1,82 ; IC95% 0,78-4,20 ; p=0,16). Il existe une relation significative entre l’hypotension orthostatique diastolique et la vitesse de propagation de l’onde aortique ou l’épaisseur intima/media.
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Le résultat principal de cette étude prospective de cohorte est la grande fréquence de l’hypertension diastolique orthostatique dans le DT2 (près d’une fois sur cinq). Elle mérite une attention plus marquée que celle qu’on lui prête couramment puisqu’elle est associée à une réduction du risque incident d’évènement cardiovasculaire indépendamment des facteurs de risque classiques.
Ce message qui va à l’encontre des idées reçues qui pointent la dangerosité de l’hypertension diastolique doit être nuancé par le fait qu’il s’agit ici d’une mesure de variation de la pression diastolique et non d’une valeur absolue.

De fait dans cette cohorte les patients qui avaient une hypertension diastolique orthostatique avaient une pression diastolique moyenne de repos inférieure à celle des autres patients.  L’autre message est que l’épreuve d’orthostatique devrait être réalisée plus souvent dans le DT2 en prêtant une attention particulière aux variations de la pression diastolique, l’hypertension diastolique orthostatique pouvant être interprétée comme un signe de moindre rigidité artérielle.

Article commenté :
Diastolic orthostatic hypertension and cardiovascular prognosis in type 2 diabetes: a prospective cohort study.
Wijkman M, Länne T, Östgren CJ, Nystrom FH
Cardiovasc Diabetol 2016 ; 15:83.

**Retrouvez l’abstract en ligne

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