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L’insulinothérapie : Heurs et malheurs chez les personnes âgées

L’insulinothérapie est utilisée chez les personnes âgées diabétiques de type 2, en cas de très mauvaise santé. La question qui se pose est de savoir si cette attitude est bien pertinente et si les objectifs glycémiques stricts permettent d’améliorer le pronostic de ces malades sans entraîner de risque hypoglycémique supplémentaire.
L’objectif de cette étude était l’éventuelle différence existant dans la prescription de l’insuline et dans son interruption chez les personnes âgées en mauvaise santé par rapport à celles qui ont bien vieilli et sont restées vigoureuses.

Cette étude de cohorte longitudinale a porté sur 21 531 personnes âgées de plus de 75 ans suivies pendant 4 ans. Les contenus des dossiers de santé du registre de diabète de Kaiser Permanente Northern California ont été recueillies du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2017 et analysées de février 2018 à juin 2019. Ces données ont permis d’évaluer la qualité du contrôle glycémique, de définir la prévalence de la consommation d’insuline à l’âge de 75 ans et la fréquence de l’arrêt de ce traitement au cours des 4 années de suivi ou dans les 6 mois avant le décès.

Ces personnes ont été réparties en trois catégories selon que leur état de santé était bon (moins de 2 comorbidités ou 2 comorbidités mais physiquement actives), intermédiaire (plus de 2 comorbidités ou 2 comorbidités et aucun exercice hebdomadaire) ou mauvais (insuffisance respiratoire, cardiaque ou rénale, démence ou cancer métastatique).

Dans la cohorte de ces 21 531 patients, près de la moitié des personnes étaient des femmes et l’âge moyen était par définition de 75 ans. Près d’une personne sur 5 (18,9 %) était traitée par insuline. La prévalence et les ratios de risque ajustés concernant l’insulinothérapie à l’âge de 75 ans étaient plus élevés chez les malades en mauvaise santé (29,4 % ; aRR = 2,03; IC95% : 1,87-2,20 ; p < 0,01) et chez les patients à l’état de santé intermédiaire (27,5 % ; aRR = 1,85 ; IC95% : 1,74-1,97 ; p < 0,01) par rapport aux personnes en bonne santé qui recevaient de l’insuline dans seulement 10,5 % des cas.

Un tiers (1 335 sur 4 076 [32,7 %]) des patients diabétiques de type 2 âgés de 75 ans ont interrompu ce traitement dans les 4 ans suivant l’entrée dans la cohorte (ou au moins 6 mois avant le décès). La probabilité de poursuite de l’insuline était plus élevée chez les malades en mauvaise santé (aRR = 1,47 ; IC95% : 1,27-1,67 ; p < 0,01) et chez les patients de santé intermédiaire (aRR = 1,16 ; IC95% : 1,05-1,30 ; p < 0,01) comparativement aux personnes en bonne santé.

L’interruption de l’insulinothérapie était plus fréquemment observée chez les patients en relative bonne santé, notamment lorsque le contrôle glycémique était strict et défini par une HbA1c < 7 %.
Sans que cela soit une surprise, les personnes âgées en mauvaise santé sont plus souvent traitées par insuline avec une fréquence voisine de celle qui est observée en France. Dans cette enquête, l’interruption de l’insulinothérapie n’est pas rare après l’âge de 75 ans chez les patients en meilleure santé. L’explication de cette constatation peut relever de plusieurs hypothèses : survenue d’hypoglycémies, refus des patients, possibilité d’atteindre les objectifs avec d’autres traitements comme les analogues du GLP-1 ou plus grande autonomie dans les choix de traitement par rapport aux sujets très malades…
Le traitement des patients âgés diabétiques de type 2 nécessite de bien prendre en compte leur état de santé afin de définir les objectifs glycémiques, d’éviter les hypoglycémies et en conséquence d’optimiser les traitements.

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