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Pompe ou multi-injections pendant la grossesse chez les patientes diabétiques de type 1 : un choix loin d’être évident

Chez les patients présentant un diabète de type 1 (DT1), l’intérêt des pompes à insuline n’est plus à démontrer, permettant le plus souvent un perfectionnement de l’équilibre glycémique, une diminution du nombre d’hypoglycémies sévères, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie. Ainsi, le recours à la pompe est très souvent proposé chez les patientes DT1 désirant ou débutant une grossesse, mais la supériorité du rapport bénéfices/risques de la pompe sur celui des multi-injections n’est pas clairement établie dans cette indication.

Le principal écueil des études observationnelles réside dans le fait que les indications de pompe posées par les cliniciens concernent plus volontiers des patientes mieux éduquées et mieux préparées pour la grossesse, mais qu’il s’agit aussi plus souvent de patientes plus âgées, avec une ancienneté de diabète plus importante et une fréquence accrue de complications.

L’étude CONCEPTT (Continuous Glucose Monitoring in Type 1 Diabetes Pregnancy Trail) est une étude multicentrique internationale randomisée, menée en ouvert, incluant des patientes DT1 désireuses de débuter une grossesse (n = 110) ou au début de leur grossesse (n = 215), dont l’objectif principal était d’évaluer l’apport de la mesure continue de glucose versus autosurveillance glycémique traditionnelle. Les résultats publiés en 2017 dans le Lancet montrent que l’utilisation de la mesure continue de glucose permet d’améliorer l’équilibre glycémique au cours de la grossesse et de réduire l’incidence des complications néonatales, que les mères aient été traitées par pompe ou par multi-injections. Dans l’étude princeps, la randomisation était stratifiée en fonction du type de traitement (pompe versus multi-injections) et selon le niveau d’HbA1c à l’inclusion. Les investigateurs de l’étude CONCEPTT publient dans Diabetes Care les conclusions d’une analyse post hocpréspécifiée permettant de comparer la qualité de l’équilibre glycémique et l’incidence des complications maternelles ou néonatales, mais aussi le vécu du diabète durant la grossesse, la satisfaction vis-à-vis du traitement ou la qualité de vie entre les femmes traitées par pompe et celles traitées par multi-injections.

Au total, 248 patientes ont été incluses dans l’analyse (86 % en début de grossesse, 14 % dans la période précédant la conception). L’âge des patientes et l’ancienneté du diabète étaient similaires dans les deux groupes, mais les patientes sous pompe étaient plus souvent dans des relations de couple stables (94,4 vs 81,3 %), avaient plus souvent reçu des suppléments multivitaminiques avant la grossesse (39,2 vs 25,2 %) et étaient moins souvent fumeuses (9,6 vs 21,1 %). Lors de la randomisation, le contrôle glycémique était comparable dans le groupe pompe et dans le groupe multi-injections (HbA1c moyenne 6,84 vs 6,95 %, ns ; temps moyen passé dans la cible [63-140 mg/dl] 51 % vs 50 %, ns ; respectivement). À 34 semaines, l’HbA1c avait diminué de façon significativement plus marquée dans le groupe multi-injections (-0,55 vs -0,32 %, p = 0,001). À 24 et 34 semaines, il y avait plus de patientes avec une HbA1c < 6,5% sous multi-injections que sous pompe (72,1 vs 63,1 %, et 65,1 vs 52 %, respectivement). A contrario, l’amélioration du temps passé dans la cible, le nombre d’hypoglycémies sévères et le nombre d’acidocétoses étaient comparables entre les deux groupes. Le temps passé en hypoglycémie était légèrement moins prolongé sous pompe que sous multi-injections (3 vs 4 %, p = 0,03) et la variabilité glycémique tendait aussi à être moins prononcée sous pompe. En comparaison aux patientes sous multi-injections, celles sous pompe avaient moins d’anxiété vis-à-vis du risque d’hypoglycémie (p = 0,05) mais rapportaient une détérioration plus marquée de la sensation de bien-être/de bonne santé (p = 0,02).

Il y avait significativement plus de complications maternelles en lien avec la tension artérielle (aggravation d’une HTA préexistante, HTA gravidique ou prééclampsie) sous pompe que sous multi-injections (30,6 vs 15,5 %), avec principalement une fréquence accrue d’HTA gravidique (14,4 vs 5,2 %) ; le recours à la césarienne était comparable dans les deux groupes (73 vs 63,8 %, ns). Concernant les nouveau-nés, on recensait plus d’hypoglycémie néonatale (31,8 vs 19,1 %) et plus de séjours de plus de 24 heures en soins intensifs (44,5 vs 29,6 %) dans le groupe traité par pompe, tandis que le poids moyen de naissance, l’incidence de l’hypotrophie ou de l’hypertrophie fœtale, le risque d’ictère ou de détresse respiratoire étaient similaires dans les deux groupes.

Ces données doivent être interprétées avec la plus grande prudence : il s’agit là d’une étude d’observation nichée dans une étude randomisée dont l’objectif principal était très différent. En outre, en dépit des divers ajustements réalisés, les différences existant entre les groupes à l’inclusion ont pu largement contribuer aux résultats observés. Cependant, ce travail suggère tout de même que la supériorité de la pompe sur les multi-injections chez les femmes DT1 préparant ou débutant une grossesse est très loin d’être établie, et que la mise en route d’un traitement par pompe ne doit pas être systématique chez ces patientes.

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