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Prise en charge de l’HTA : des seuils globalement abaissés

Dans un encadré introductif, les auteurs des recommandations 2018 pour la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA), édictées conjointement par la Société européenne d’hypertension et la Société européenne de cardiologie, indiquent les 14 nouveautés qui les caractérisent.
Nous présentons ici les éléments de cet encadré relatifs aux seuils d’intervention, avec un bref commentaire ou complément d’information. Le message global est que les seuils d’intervention ont été abaissés,sans toutefois atteindre les valeurs basses de 130/80 mm HG proposés par les nord-américains en 2017.

Extension du traitement pharmacologique aux patients ayant une HTA de grade 1 et un risque cardiovasculaire faible à modéré

 

Les précédentes recommandations ne proposaient pas de traiter d’emblée pharmacologiquement les patients ayant une HTA de grade 1 (PAS entre 140 et 159 mmHg et/ou PAD entre 90 et 99 mmHg), du fait du manque de données concernant ce type de patients dans les essais cliniques. En se basant sur deux métaanalyses parues en 2014-2015 et sur un sous-groupe de l’étude HOPE-3, il est apparu que le traitement pharmacologique de ces patients est associé à un bénéfice clinique avec un niveau de preuve acceptable. Les éléments utilisés pour définir le niveau de risque sont :
– ceux inclus dans la grille SCORE ;
– certaines comorbidités ;
– le retentissement viscéral de l’hypertension artérielle ;
– la valeur des chiffres tensionnels ;
– le fait que le patient soit en prévention cardiovasculaire (CV) primaire ou secondaire.
Les patients en prévention CV secondaire sont d’emblée qualifiés comme à haut risque CV, même si, ici, la prévention secondaire est étendue à la notion d’atteinte artérielle non symptomatique.
En prévention primaire, l’outil de référence permettant d’évaluer le risque CV reste la grille SCORE mais aussi certains marqueurs de risque, telle par exemple, en matière de retentissement viscéral de l’HTA, une hypertrophie ventriculaire gauche ou, en matière de comorbidité, l’existence d’un diabète.
Une nouveauté à signaler : la valeur du risque obtenue en utilisant la grille SCORE doit être pondérée chez les patients immigrés de la première génération provenant d’un pays non européen. Le risque SCORE doit ainsi être multiplié :
– par 1,4 chez les sujets originaires d’Asie du Sud ;
– par 1,3 chez les sujets originaires d’Afrique sub-saharienne et des Caraïbes ;
– par 1,2 chez les sujets originaires de l’Ouest de l’Asie ;
– par 0,9 chez les sujets originaires d’Afrique du Nord ;
– par 0,7 chez les sujets originaires de l’Est de l’Asie et d’Amérique du Sud.

Extension du traitement pharmacologique aux patients âgés ayant une HTA de grade 1

 

La définition reconnue dans ces recommandations pour qualifier un patient d’âgé est un âge au moins égal à 65 ans et pour qualifier un patient de très âgé est un âge au moins égal à 80 ans.
Si de nombreuses recommandations antérieures avaient jugé que le bénéfice d’une diminution de la pression artérielle (PA) n’était validé que chez les patients de plus de 65 ans ayant une pression artérielle systolique (PAS) au moins égale à 160 mmHg, les auteurs des recommandations de 2018 estiment que, notamment du fait des données des études HOPE- 3 et SPRINT, les seuils d’intervention peuvent être modifiés.
Ainsi, ils préconisent que les patients âgés d’au moins 65 ans et de moins de 80 ans, soient traités pharmacologiquement s’ils ont une HTA de grade 1 (PAS entre 140 et 159 mmHg et/ou PAD entre 90 et 99 mmHg). Au-delà de 80 ans, le seuil d’intervention reste à 160 mmHg pour la PAS.
Mais, inversement et de façon complémentaire, les auteurs précisent que si un traitement est en cours et qu’une de ces limites d’âge vient à être franchie par le patient, le traitement ne doit pas être arrêté de ce seul fait si sa PA est en-dessous des valeurs seuils. Ainsi, il est proposé de traiter en fonction des seuils définis et de garder le traitement indéfiniment, s’il est bien toléré, quel que soit l’âge.
Notons, comme il sera vu ailleurs, que les auteurs ont, élément nouveau, fixé des cibles de sécurité, c’est-à-dire des valeurs de pression artérielle en dessous desquelles il n’est pas jugé utile ou prudent de descendre.

Extension du traitement pharmacologique aux patients ayant une PA normale haute (PAS entre 130 et 139 mmHg et/ou PAD entre 85 et 89 mmHg) et à risque élevé du fait de l’existence d’une maladie CV

 

Un des éléments à l’origine de cette nouveauté est la prise en compte des résultats de deux métaanalyses parues en 2014 et indiquant que le bénéfice relatif de la diminution des chiffres tensionnels est indépendant de la valeur de base du risque CV. Mais, comme à même réduction relative du risque, le bénéfice absolu est plus important quand le risque CV est plus élevé et comme les patients à risque CV élevé gardent un risque résiduel élevé même après abaissement de leurs chiffres tensionnels, il est apparu utile aux auteurs des recommandations d’abaisser les seuils d’intervention chez les patients à risque CV élevé. Avec le même ordre d’argument, c’est aussi afin que le retentissement viscéral de l’hypertension artérielle soit retardé ou évité que les seuils d’intervention ont été abaissés chez les sujets à moindre risque CV (cf. nouveauté 1).

 

 

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