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Résultats de la DAPA-CKD : Confirmation de l’efficacité de la dapagliflozine dans la protection rénale

Décidément, le congrès de l’European Society of Cardiology (ESC) devient un moment privilégié pour la publication des grandes études sur les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2). Après la présentation de DAPA-HF l’an passé, cette manifestation qui a dû se dérouler dans une version virtuelle pour cause d’épidémie a été l’occasion de présenter les résultats de deux très grandes études, EMPEROR-Reduced (Empagliflozin in Heart Failure With a Reduced Ejection Fraction, With and Without Diabetes) sur l’effet de l’empagliflozine sur l’insuffisance cardiaque puis le lendemain DAPA-CKD (Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease Trial) centrée sur la prévention de l’insuffisance rénale par la dapagliflozine. Des études antérieures notamment avec l’empaglifozine, la canagliflozine et la dapagliflozine avaient déjà démontré l’intérêt de la classe des iSGLT2 en termes de protection rénale mais DAPA-CKD avait pour originalité de s’adresser à des patients atteints de néphropathie avérée. En raison de l’arrêt prématuré de cette dernière étude, chacun imaginait que les résultats s’avéreraient très positifs et personne n’a été déçu.

DAPA-CKD est un essai international, multicentrique, randomisé, en double aveugle mené auprès de 4 304 patients atteints de néphropathie. Cette étude avait pour objectif d’évaluer l’efficacité de la dapagliflozine à la dose 10 mg par jour, par rapport au placebo, en plus du traitement conventionnel, chez des patients diabétiques ou non, présentant une néphropathie associant une insuffisance rénale stade 2 à 4 (DFG compris entre 25 et 75 ml/min/1,73 m2) et une élévation de l’excrétion urinaire d’albumine (rapport albumine/créatinine urinaire entre 200 et 5 000 mg/g).

Ces critères d’inclusion étaient très voisins de ceux de l’étude CREDENCE menée avec la canagliflozine. Le critère d’évaluation principal était l’aggravation de la fonction rénale définie par un composite formé d’une diminution du DFG ≥ 50 %, de l’apparition d’une insuffisance rénale terminale ou du décès d’origine cardiovasculaire ou rénale. L’essai était programmé pour se terminer lorsque 681 événements se seraient produits permettant d’obtenir une réduction du risque relatif de 22 %. L’âge moyen dans les 2 groupes était de 62 ans avec une majorité de patients de sexe masculin (67 %). La proportion des personnes diabétiques était identique dans ces 2 groupes (68 % dans le groupe DAPA et 67 % dans le groupe placebo). Enfin, la PA systolique (137 mmHg), le DFG (43 ml/min/m2), l’excrétion urinaire d’albumine (965 mg/g pour le groupe DAPA et 934 mg/g pour le groupe placebo) et le nombre de patients traités par IEC ou ARA 2 (97 %) étaient également identiques. Après une durée de suivi moyenne de 2,4 ans, une diminution très significative de la survenue du critère principal a été observée dans le groupe dapagliflozine (HR = 0,61 ; IC95% : 0,51-0,72). Tous les composants du critère principal contribuaient à ce résultat global en dehors du décès d’origine cardiovasculaire ou rénale qui se situait à la limite de la significativité. La difficulté de déterminer précisément les causes de la mortalité pourrait expliquer ce fait. Ces résultats remarquables étaient observés que les patients soient ou non diabétiques, qu’ils soient âgés de plus ou de moins de 65 ans et quels que soient leur DFG ou leur rapport albumine/créatinine urinaire initiaux.

Des résultats très positifs étaient également notés pour les critères d’évaluation secondaires :
• diminution du DFG ≥ 50 %, apparition d’une insuffisance rénale terminale ou décès d’origine rénale (HR = 0,56 ; IC95% : 0,45-0,68) ;
• insuffisance rénale terminale (dialyse chronique ou greffe) ou décès d’origine rénale (HR = 0,66 ; IC95% : 0,49-0,90) ;
• décès d’origine cardiovasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR = 0,71 ; IC95% : 0,55-0,92) ;
• mortalité toutes causes (HR = 0,69 ; IC95% : 0,53-0,88).
La dapagliflozine a été très bien tolérée au cours de cette étude, les événements indésirables graves ont même été plus fréquents dans le groupe placebo. En particulier, la fréquence des amputations, des épisodes d’acidocétose, des cas de fracture, des hypoglycémies et des manifestations liées à une hypovolémie ne différait pas entre les 2 groupes. La dapagliflozine est la première molécule de la classe des iSGLT2 qui soit commercialisée en France après beaucoup d’attente. Outre son efficacité sur la glycémie, ses avantages sont de ne pas entraîner d’hypoglycémie, de favoriser la perte de poids et de diminuer la pression artérielle. La dapagliflozine, comme les autres médicaments de la classe, a enfin un effet bénéfique incontestable en matière de protection cardiovasculaire et rénale.

DAPA-CKD qui s’intéressait précisément à l’effet de la molécule chez des patients présentant une néphropathie, confirme l’intérêt de cette molécule dans la classe des iSGLT2 en matière de protection cardiovasculaire ou rénale, que les patients soient ou non diabétiques. La diminution de la mortalité globale de 31 % est sans doute le résultat le plus spectaculaire et le plus parlant pour les malades et leurs médecins.

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