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Statines : pas d’intérêt en prévention primaire après 65 ans

Chez des patients de plus de 65 ans avec hypercholestérolémie modérée, la pravastatine n’apporte pas de bénéfice en prévention primaire sur la mortalité toutes causes par comparaison à une prise en charge conventionnelle.

Dans une analyse post hoc de l’étude ALLHAT-LLT, la pravastatine, à la dose de 40mg sur 6 ans en en prévention primaire ne diminue pas la mortalité toutes causes chez des patients âgés de 65 ans par comparaison à une prise en charge conventionnelle : 1.18 (IC 95%, 0.97 à 1.42; P = .09), avec 1.08 (IC 95%, 0.85 à 1.37; P = .55) de 65 à 74 ans et 1.34 (IC 95%, 0.98 à 1.84; P = .07) pour les plus de 75 ans.

Une analyse post hoc de l’essais ALLHAT-LLT

L’étude ALLHAT-LLT (Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial–Lipid- Lowering Trial) est une étude américaine, randomisée en ouvert, ayant inclus 10 355 patients avec une hypertension stade 1 ou 2 et une hypercholestérolémie modérée (120 to 189 mg/dL) sans antécédent d’événement cardiovasculaire.

L’analyse post-hoc présentée dans le JAMA Internal Medicine a inclus 2867 patient de plus de 65 ans qui ont été randomisés en 2 groupes : pravastatine 40mg par jour ou prise en charge conventionnelle. La mortalité toutes causes a été le critère d’évaluation principal, la mortalité spécifique ou les événements cardiovasculaires non-fatal font partie des critères secondaires.

Pas de bénéfice sur les événements cardiovasculaires

Au-delà de la mortalité toute cause, et malgré un LDL-c plus bas dans le groupe pravastatine (109.1Vs 128.8 mg/dL), aucune différence en terme d’événement scoronariens ou de mortalité cardiovasculaire n’est observé entre les deux groupes au bout de 6 ans de traitement.

Il est a noter, cependant, un nombre important de cross-over entre les deux groupes, 29% des malades du groupe conventionnelle prenant des statines à la fin de l’étude et 22,1% des patients du groupe pravastatine n’en prenant plus à 6 ans de suivi. L’analyse des résultats doit prendre en compte cette donnée.

En pratique

Les nouvelles recommandations de la HAS 2017 préconisent en prévention primaire dans les dyslipidémies d’évaluer le risque des patients âgées de 40 à 65 ans à l’aide de l’outil Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE) qui évalue ce risque à 10 ans et d’adapter la prise en charge en fonction de ce score.

Cependant pour les populations âgées de plus de 65 ans, les recommandations sont plus floues en prévention primaire, même s’il est noté que jusqu’à 79 ans la prise en charge devrait être identique à la population générale.

L’étude d’aujourd’hui viens s’ajouter à quelques rares essais d’envergure en prévention primaire dans cette population âgée. Les résultats semblent aller dans le même sens, c’est-à-dire un manque d’intérêt des traitements hypocholestérolémiants sur la mortalité toutes causes. Le bénéfice cardiovasculaire espéré (non démontré dans l’étude présentée ici) pourrait en effet être contre-balancé par un impact important des effets secondaires.

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