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Stéatose et stéato-hépatite : convergences et divergences des recommandations nord-américaines et européennes

La stéatose non alcoolique (NAFLD) est une nouvelle pandémie (17-46 % de la population générale) qui se coule dans le lit du syndrome métabolique, de l’obésité et du diabète de type 2. Caractérisée par une accumulation lipidique hépatocytaire > 5 % associée à une insulinorésistance, elle recouvre deux entités distinctes, le « foie gras » (NAFL) et la stéato-hépatite (NASH) (2 à 7 % des NAFLD) pouvant évoluer vers une cirrhose et ses complications, dont la moindre n’est pas l’hépatocarcinome. Aux États-Unis, la NASH est devenue la deuxième indication de transplantation hépatique juste après l’hépatite C… qu’elle ne va pas tarder à supplanter. C’est dire que le sujet est d’importance pour tous ceux qui se préoccupent de maladies métaboliques !

Il nous a paru utile de partager et de commenter les nouvelles recommandations de la Société américaine des maladies du foie et d’en souligner les points forts dont certains confortent et d’autres nuancent les le Consensus européen (CE) de 2016(1).

• La découverte incidente d’une stéatose par l’imagerie (échographie principalement) chez un sujet sans signes d’appel cliniques ou biologiques en faveur d’une atteinte hépatique doit faire rechercher une consommation excessive de boissons alcooliques (> 14 unités par semaine chez les femmes et > 21 unités chez les hommes) et d’une évaluation du risque métabolique.

• Il n’y a pas lieu de réaliser un dépistage systématique chez les sujets à haut risque en raison des incertitudes quant aux moyens diagnostiques et aux traitements et du manque de données quant au ratio bénéfice/coût à long terme. Le CE recommande de dépister les sujets âgés de plus de 50 ans porteurs d’un syndrome métabolique ou d’un DT2 et de façon corollaire de dépister un DT2 ou une intolérance au glucose en cas de NAFLD.

• La clinique, la biologie et l’imagerie ne peuvent distinguer la NASH de la stéatose. Néanmoins certains scores validés comme le FIB4 (âge, transaminases ASAT, ALAT et plaquettes) ou le NAFLD fibrosis score (NFS) incluant l’IMC et l’albuminémie sont des marqueurs prédictifs de la fibrose. Le CE mentionne l’intérêt prédictif du FibroTest® (mis au point en France par Thierry Poynard).

• L’élastographie utrasonore par Fibroscan ou par résonance magnétique représente des techniques non invasives permettant d’évaluer la fibrose évoluée mais le diagnostic de certitude repose sur la biopsie hépatique.

• Le suivi optimal des sujets ayant une NAFLD n’est pas encore défini.

• La perte de poids thérapeutique diminue habituellement la stéatose. Le CE souligne l’importance des modifications thérapeutiques du style de vie et l’intérêt de la chirurgie bariatrique en cas DT2.

• Les traitements pharmacologiques ne sont indiqués qu’après avoir prouvé la NASH et démontré l’existence d’une fibrose évoluée par une biopsie hépatique. Il n’est fait mention que du bénéfice observé sous pioglitazone (non disponible en France) et, de façon plus inconstante, après une supplémentation par la vitamine E. Il n’est pas fait mention des effets bénéfiques des analogues du GLP-1, contrairement au CE qui se montre en fait très réservé quant à l’efficacité de la pharmacothérapie disponible.

• Les statines peuvent être utilisées pour traiter la dyslipidémie en cas de NAFLD, de NASH et de cirrhose compensée.

Cette actualisation 2018 des recommandations nord-américaines est proche de celles du CE. Les divergences témoignent probablement du panel multidisciplinaire en Europe associant des experts diabétologues, obésologues et hépatologues. Elles portent principalement sur le dépistage systématique souhaité par les Européens et sur la plus grande frilosité de ces derniers quant aux performances de la pharmacothérapie en l’état.

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