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Taux de vitamine D et risque relatif de mortalité chez le patient dialysé ; une méta-analyse

Les études sur la relation entre carence en vitamine D et risque relatif de mortalité sont nombreuses dans la population générale. Les recommandations sur le taux plasmatique minimum et la supplémentation ont évolué vers une supplémentation systématique dans les populations à risques et la personne âgée.
Le taux minimum recommandé est de 30 ng/ml (70 nmol/L). La plupart des études de cohortes montrent que près de 50% des patients dialysés ont des taux inférieurs à cette cible. Malnutrition, faible exposition au soleil, perte dans le dialysat ont été évoquées pour expliquer cette prévalence élevée.
Dans cette population, une relation entre carence et calcification vasculaire, accident vasculaire et hypertrophie myocardique a été retrouvée.
Dans la population générale, la relation entre taux de vitamine D et mortalité n’est pas linéaire, chez le patient dialysé les études de cohortes sont discordantes, dépendantes des populations étudiées et des comorbidités associées. Une précédente méta-analyse chez le patient IRC avait inclus peu de patients dialysés (1).

La méta-analyse a inclus 3100 résumés. Dix-sept études ont été retenues entre 2009 et 2017. 14.154 patients sont inclus. La plupart sont des études de cohortes prospectives. Toutes évaluent la relation entre taux de vitamine D et mortalité, et 5 avec la mortalité cardio-vasculaire. L’âge moyen est de 55 à 70 ans. La durée de suivi va de 3 mois à 9 ans. Plusieurs méthodes de dosages sont utilisées.
Le risque relatif de mortalité diminue de 22% pour chaque augmentation de 10 ng/ml du taux de vitamine D. Il existe une certaine variabilité (hétérogénéité) en relation essentiellement avec l’existence d’une maladie cardio-vasculaire, de la concentration sérique de PTH et de la durée de dialyse.
Concernant le risque de causes cardio-vasculaires, le RR est de 29% pour chaque intervalle de 10 ng/ml (Fig1).

L’intérêt de cette méta-analyse est de permettre de prendre en compte certains facteurs confondants comme la concentration sérique de PTH, la durée en dialyse ou l’association à une maladie cardio-vasculaire.
Les méthodes de dosage différent mais l’analyse classe les résultats par diminution du taux par tranche de 10 ng/ml. Elle confirme les recommandations de supplémenter les patients dialysés lorsqu’ils ont une concentration circulante de 25OHD en dessous de 30 à 40 ng/ml pour réduire le risque de mortalité.
Comme le soulignent les auteurs, il existe néanmoins une grande hétérogénéité entre les études selon le profil des patients (âge, durée de dialyse, PTH, supplémentation en vitamine D. Néanmoins le fait de cibler la seule population des patients dialysés donne un poids certains à cette étude.

Supplémenter systématiquement les patients en espérant dépasser la concentration circulante de 30 ng/ml ou doser la concentration circulante de vitamine D afin d’identifier les patients à risque qui auraient une valeur très basse, donc un risque de mortalité élevé : le débat reste ouvert.

Figure 1 : Risque relatif de l’association entre mortalité cardiovasculaire et taux plasmatique de vitamine D (n= 7751 patients).

Référence :
1. Pilz S, Iodice S, Zittermann A et al. Vitamin D status and mortality risk in CKD: a meta-analysis of prospective studies. Am J Kidney Dis 2011; 58: 374–382

Article commenté :
Vitamin D status and mortality risk among patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of observational studies.
Zhang Y, Darssan D, Pascoe EM et al.
Nephrol Dial Transplant. 2018 Feb 21. doi: 10.1093/ndt/gfy016.
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