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Un mythe de la médecine d’urgence : l’adrénaline dans l’arrêt cardiaque

Lors d’un arrêt cardio-circulatoire extrahospitalier, l’adrénaline à une dose « standard » peut favoriser le retour de la circulation spontanée, mais elle n’améliore pas la survie, ni l’issue neurologique du patient.
Le moment de l’injection de l’adrénaline, dans les 10 minutes, peut intervenir dans le pronostic du patient, cependant les gestes de réanimation de base restent les aspects les plus importants de la réanimation et de la survie des patients.

L’arrêt cardio-circulatoire soudain représente environ 15% des décès dans les pays développés, avec un taux de survie faible. L’American Heart Association dans sa dernière mise à jour de 2015 considérait que l’adrénaline est un recours raisonnable chez les patients atteints d’un arrêt cardiaque, bien que la littérature soutenant son utilisation ne soit pas solide.

L’objectif de la publication est d’examiner les preuves à l’appui de l’adrénaline dans l’arrêt cardiaque.

L’arrêt cardiaque soudain entraîne plus de 450.000 décès chaque année aux États-Unis. L’American Heart Association recommande que l’adrénaline à dose modérée reste une option raisonnable chez les patients atteints d’un arrêt cardiaque, dans le cadre du soutien cardiovasculaire avancé.
Cette recommandation, datant de sa dernière mise à jour en 2015, reposait en partie sur des études effectuées dans les années 1960 sur des chiens. Une dose élevée l’adrénaline est nocive et n’est donc pas recommandée.
L’adrénaline peut certes améliorer le retour de la circulation spontanée, mais n’améliore ni la survie, ni l’issue neurologique. La littérature scientifique suggère que trois phases de réanimation sont présentes : électrique, circulatoire et métabolique.
L’adrénaline peut améliorer les résultats dans la phase circulatoire dans les 10 minutes après l’arrêt, mais une étude plus approfondie reste nécessaire. En fait, les mesures de base de réanimation, avec les compressions thoraciques adéquates et la défibrillation rapidement mise en œuvre, offrent le plus grand bénéfice.

Commentaires
La dernière mise à jour des lignes directrices a été publiée en 2015, en s’appuyant sur la « chaîne de survie » dans l’arrêt cardiaque extrahospitalier : il s’agit notamment de la reconnaissance et de l’activation du système d’intervention d’urgence, de la réanimation cardiopulmonaire de haute qualité immédiate, de la défibrillation rapide, des soins médicaux d’urgence, de base et avancés, et des soins médicaux dans le post-arrêt cardiaque, incluant le soutien cardiovasculaire avancé.
L’adrénaline est une composante de ces mesures de réanimation cardio-respiratoire, avec des recommandations AHA indiquant que l’adrénaline peut être encore considérée comme une option raisonnable chez les patients en arrêt cardiaque.
Cependant, il est supposé que si l’adrénaline améliore la perfusion coronaire par ses effets agonistes alpha, ses effets agonistes bêta peuvent aggraver l’état neurologique. Ainsi, l’adrénaline peut améliorer le retour de la circulation spontanée, mais les patients recevant de l’adrénaline démontrent une diminution de la survie à la sortie de l’hôpital et des effets neurologiques adverses.
Une recommandation de classe IIb de l’AHA dans la mise à jour 2015 indique qu’une « dose standard », c’est-à-dire 1 mg d’adrénaline 1:10 000 par voie intraveineuse, injectée toutes les 3 à 5 minutes, peut être raisonnable chez les patients ayant un arrêt cardiaque. Par contre, une dose élevée d’adrénaline n’est plus recommandée (recommandation de classe III). Les résultats semblent meilleurs si l’adrénaline est administrée dans les 10 min après l’arrêt cardiaque et après la deuxième défibrillation, mais une étude plus approfondie reste nécessaire.
Au total, les mesures de réanimation de base incluant des compressions adéquates et la défibrillation précoce demeurent les aspects les plus importants de la prise en charge d’un arrêt cardio-respiratoire extrahospitalier pour obtenir de meilleurs résultats.

Article commenté :
Emergency Medicine Myths: Epinephrine in Cardiac Arrest
Long B, Koyfman A
J Emerg Med. 2017 ; 52(6):809-814.

**Retrouvez l’abstract en ligne

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